Метастатичний нирково-клітинний рак (мНКР) залишається однією з найскладніших нозологій в онкоурології. За останні два десятиліття терапевтичний ландшафт суттєво змінився завдяки впровадженню таргетних препаратів та імунотерапії. Водночас, попри наявність нових можливостей, доступ українських пацієнтів до сучасного лікування значно відстає від міжнародних стандартів. Коли йдеться про доступність, певна річ, маємо на увазі державне відшкодування дороговартісних препаратів першої лінії терапії.
Актуальність проблеми
На практиці державні закупівлі концентруються переважно на сунітинібі, який тривалий час був основним препаратом для лікування мНКР. Коли його почали закуповувати Медичні закупівлі України і пацієнти з IV стадією хвороби отримали хоч якусь надію, це стало величезним досягненням. Проте численні міжнародні дослідження довели, що комбінація акситинібу з імунотерапією (пембролізумабом) в першій лінії терапії демонструє вищу ефективність і сприятливіший профіль безпеки. Така диспропорція призводить до того, що українські лікарі, володіючи новітньою інформацією, змушені працювати за застарілими схемами.
Біологічні основи дії акситинібу
Акситиніб – це високоселективний інгібітор тирозинкінази VEGFR‑1, VEGFR‑2 та VEGFR‑3. Мішенню препарату є ангіогенез, ключовий процес у прогресуванні нирково-клітинного раку. Завдяки більшій селективності порівняно з іншими інгібіторами тирозинкінази акситиніб забезпечує ефективніше блокування сигнальних шляхів ангіогенезу, що підтверджено і доклінічними, і клінічними дослідженнями.
Особливістю акситинібу є його передбачуваний фармакокінетичний профіль, що дає змогу індивідуалізувати дозування залежно від переносимості, водночас зберігаючи високу ефективність.
Доказова база
У дослідженні AXIS (2011) акситиніб продемонстрував статистично значущу перевагу над сорафенібом. Медіана виживаності без прогресування (ВБП) становила 6,7 проти 4,7 місяця, а частота об’єктивної відповіді (ЧОВ) – 19 проти 9% (табл. 1). Ці результати закріпили за акситинібом статус препарату другої лінії терапії.
Подальші зміни відбулися завдяки комбінаціям акситинібу з імунотерапією. У дослідженні KEYNOTE‑426 (2019) поєднання акситинібу з пембролізумабом забезпечило медіану ВБП 15,1 проти 11,1 місяця для сунітинібу, а ЧОВ сягнула 59,3%. Подібні результати продемонструвало дослідження JAVELIN Renal 101, де акситиніб у комбінації з авелумабом перевершив сунітиніб за ключовими показниками (рис. 1, 2).
Акситиніб має прогнозований профіль токсичності: найчастіше спостерігається артеріальна гіпертензія, діарея, втомлюваність, зниження апетиту. Побічні ефекти переважно контрольовані завдяки корекції дози чи призначенню супутньої терапії (табл. 2).
На відміну від сунітинібу, акситиніб рідше асоціюється з вираженою мієлотоксичністю і шлунково-кишковими ускладненнями. Це дає змогу довший час підтримувати пацієнта на терапії без зниження якості життя.
Основна проблема української онкології сьогодні полягає не в наявності доказової бази, а у фінансовій токсичності більшості інноваційних сучасних препаратів. Державні програми орієнтовані на закупівлі сунітинібу, що значно обмежує можливості лікарів. Унаслідок цього пацієнти отримують лікування, яке вже поступається світовим стандартам. З іншого боку, важко очікувати, що в країні, де триває війна, можливо сподіватися на зміни в державних програмах, які вже відбуваються в інших країнах Європейського Союзу, де акситиніб і пембролізумаб є основними варіантами вибору лікарів (табл. 3).
Європейське товариство медичної онкології (ESMO) та Національна онкологічна мережа США (NCCN) однозначно рекомендують у складі комбінацій у першій лінії та як опцію у другій лінії терапії. Наявність у переліках цих авторитетних організацій підтверджує доказову ефективність препарату та його значення для сучасної практики.
Сьогодні за умови доступності для лікарської спільноти препарату сунітиніб є спроби доєднати його до пембролізумабу, щоб відобразити комбінацію імунотерапії і таргетної терапії. На жаль, немає доказової бази її використання, і лише комбінація пембролізумаб + акситиніб показала свою високу ефективність в першій ліній терапії мНКР (табл. 4). В умовах державної онкологічної служби пацієнти мають бути проінформовані про клінічну перевагу комбінації акситинібу з пембролізумабом над сунітинібом, який сьогодні є основним таргетним препаратом лікарів-онкологів в державному секторі медицини.
Дані з KEYNOTE‑426 (Motzer R.J. et al., NEJM 2019).
